ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

اگرچه ممكن است همه شركت ها و سازمانهاي بزرگ، از نرم افزار هاي گوناگون شركت پگاه سيستم استفاده  كنند اما آنها گاهي مرتکب اشتباهاتي فاجعه بار مي شوند و هرچند تلاش مي کنند از اين حوادث بياموزند، بارها و بارها به سمت ايجاد اشتباهات مشابه کشيده مي شوند. سازمان فضايي ناسا را در نظر بگيريد. در سال 1986، شاتل فضايي چلنجر منفجر شد که حالا همه قضيه را مي دانيم. در سازمان افرادي نگران عملکرد يک قطعه (واشر حلقه اي) بودند که در درجه حرارت هاي پايين مشکل ساز مي شد. با اين وجود، نظراتشان در تصميم براي پرتاب شاتل تاثيري نگذاشت. پس از انفجار چلنجر، ناسا گام هاي محکمي براي اصلاح فرآيندهاي ناقص سازماني برداشت، اما از آنجاکه اجتناب از تاخير در پرتاب خيلي مهم بود، فرآيند آموزش کمرنگ و باعث تکرار مجدد انفجار در فضاپيماي کلمبيا شد.

چرا سازمان ها با وجود حوادث بسيار زيادي که متحمل شده اند، آنچه را مي آموزند فراموش مي کنند؟ تحقيقات پاملاهانسچايلد و ديويد چندلر به اين سوال پاسخ مي دهد. ما از داده هاي کيفي حوادث چلنجر و کلمبيا در ناسا استفاده کرديم تا در مورد نقش اشتباهات جدي در چرخه آموزش تا فراموشي در يک سازمان مدلي را ارائه کنيم.

وقوع يک خطاي جدي مانند انفجار شاتل، نشت نفت در مقياس وسيع يا فراخواني محصول، مربوط به ايمني محرکي است براي چرخه يادگيري در سازمان؛ همچنان که سازمان پيگير شناسايي علل ريشه اي براي انجام اقدامات اصلاحي مرتبط با فرآيندها، ساختار و فرهنگ است، آن را وامي دارد تا بر ايمني به عنوان يک دغدغه اصلي تاکيد کند. مشکل اين است که اين رفتارهاي مربوط به ايمني در طول زمان محو و ديگر نيروهاي انگيزشي اهميت يافته و به تدريج بذرهاي اشتباه بعدي کاشته مي شود.

بخشي از دليل بروز چنين الگويي آن است که تحت تاثير منابع سازماني نظير جلب توجه مديريت، اولويت هاي ديگر با ايمني به رقابت مي پردازند. به علاوه، اين اولويت هاي جايگزين منجر به يک تنش اساسي نيز خواهند شد: تمرکز بر ايمني با پرهيز از انجام کاري که احتمال دارد به يک خطاي جدي منجر شود، مانند ارائه محصول جديدکه شايد اثر مخربي داشته باشد در ارتباط است. در مقابل، تمرکز بر امور بدون لحاظ داشتن موارد ايمني، مانند ارتقاي بهره وري و يا نوآوري، منجر به از دست رفتن فرصتي مي شود که واقعا درست تلقي مي شوند، مثل به تعويق افتادن ارائه محصول جديدي که ممکن است بي عيب باشد.

پس از بروز يک خطاي جدي، سازمان با فشار هاي بيروني شديدي (مثلا از سوي جامعه، مشتريان يا ناظران کسب و کار)، و همچنين فشارهاي داخلي (به عنوان مثال، نياز به درک علل و پرداختن به عواقب آن) به منظور يادگيري از اشتباه و پرهيز از بروز نمونه هاي مشابه در آينده روبه رو خواهد بود. از آن پس نگرش حاکم براي سازمان اين خواهد بود: «ما محصولي توليد نخواهيم کرد، مگر مطمئن شويم به شکلي ايمن انجام شده است.»

به مرور زمان فرآيندهاي متعددي فراموشي تدريجي را رواج مي دهند. در بدو امر، از ميزان فشارهاي خارجي کاسته شده و در عوض توجه جامعه به ساير رويدادها معطوف خواهد شد. در درون سازمان، موفقيت در اجتناب از اشتباهات مشابه حس غلطي از امنيت ايجاد مي کند که سازمان را ترغيب مي کند تا نسبت به تمرکز بر ايمني بي تفاوت باشد. به اين ترتيب سازمان به علائم پيش از بروز خطر بالقوه کم توجه شده و موارد غيرعادي با عادي پنداشتن ظهور مي کند. سپس کارکنان سازمان را ترک کرده و مديران جديد امور را به دست مي گيرند. همچنين اولويت هاي ديگري نظير توليد محصولات جديد، افزايش ميزان فروش يا کاهش هزينه ها در اولويت قرار مي گيرند. اکنون شعار اين است: ما به دنبال ارائه محصولات جديد هستيم مگر ثابت شود اين کار غيرايمن است. به اين ترتيب سازمان آنچه به بهاي سنگيني آموخته است را فراموش مي کند. ما 146 شرکت دارويي را با يک نگاه کميتي بر الگوي آموزش و فراموشي پس از خطاهاي با منشا ايمني بررسي کرديم. دريافت ما اين بود که خطاي جدي در مورد ساخت دارو، شرکت داروساز را به سمت تمرکز بر ايمني سوق مي دهد و همزمان از تمرکز بر نوآوري دور مي کند (تعداد درخواست ثبت اختراع جديد کاهش مي يابد). اما هردوي اين تاثيرات به مرور زمان کم رنگ شده و انتظار مي رود در چرخه بين آموزش و فراموشي در شرکت داروساز تمرکز بر ايمني تدريجا کاهش و پرداختن بر نوآوري ادامه يابد.

اميدواريم با چنين بينش هايي در مورد اينکه «چرا سازمان ها در نهايت آنچه را از اشتباهات بزرگ مي آموزند فراموش مي کنند؟»، رهبران بتوانند مديريت تنش بين نوآوري و ايمني را بهتر بياموزند و روند طبيعي فراموش کردن اين حوادث را معکوس کنند. يک گام مهم، اجتناب از افتادن در تله خشنودي است. آرام بودن در برخورد با بروز اشتباهات جدي، نبايد به عنوان نشانه اي از اينکه تمرکز بر ايمني ديگر مهم نيست، تلقي شود. در عوض، سازمان ها بايد هشيار بمانند و به علائم خطرات بالقوه پيش از آنکه در اشتباه بزرگ بعدي خودشان را آشکار کنند، واکنش نشان بدهند.

علاوه بر اين، مديران بايد به طور ويژه نسبت به ارتقاي فرهنگ ايمني حساس باشند. ايمني نبايد دغدغه اصلي چند فرد يا يک واحد خاص در سازمان باشد. دغدغه هاي درست و بحق در مورد ريسک ايمني ناشنيده خواهد ماند مگر خطوط ارتباطي درون سازمان شديدا و به طور مرتب در مورد خطرات ايمني پرورش يابد. درحالي که ممکن است در نتيجه اعمال فشارهاي ضروري جهت ارائه محصولات جديد، افزايش فروش يا کاهش هزينه ها، به حاشيه رفتن دغدغه هاي ايمني وسوسه انگيز باشد؛ به ياد داشته باشيد که يک اشتباه بزرگ مي تواند اهداف مذکور را با شکست مواجه کند. ممکن است مديران را مجبور کند تا در مورد برنامه ها دست نگه دارند که در اين صورت مشتريان از محصولات شرکت رويگردان شده و تا سازمان به دنبال جبران شکست برود، هزينه هاي اضافي را به سازمان تحميل مي کنند. يادآوري اين عواقب گسترده بايد به مديران کمک کند تا بين ايمني و مزيت هاي رقابتي تعادل ايجاد کنند.

 

منبع: دنياي اقتصاد

درخواست بازدیدکننده

نام(*)

شماره تماس(*)

ایمیل(*)

نام شرکت

درخواست شما(*)